根據工作需要，現將《欺詐騙取醫保基金行為舉報獎勵的實施細則》（試行）印發給你們，請認真貫徹執行。

 

欺詐騙取醫保基金行為舉報獎勵的實施細則（試行）

 

第一章 總則

 

第一條  為鼓勵舉報欺詐騙取醫療保障基金違法行為，確保醫療保障基金安全，根據《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》、阜陽市醫療保障局、財政局《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施辦法》（試行）等法律法規，制定本實施細則。

第二條 公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報人）對我縣醫療保障經辦機構工作人員、定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫療保障基金行為進行舉報，提供相關線索，經查證屬實，應予獎勵的，適用本細則。

聘請社會監督員對欺詐騙取醫療保障基金行為進行監督舉報。

舉報人為醫療保障行政部門、監督管理機構、經辦機構及其工作人員的，不適用本細則。

本細則所稱的醫療保障基金是指由醫療保障部門管理的城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、醫療救助以及城鄉居民大病保險等補充醫療保險等專項基金。

第三條 縣醫療保障部門按照職責分工負責醫療保障基金欺詐騙取行為的舉報獎勵工作。

受理的跨縣舉報，由兩個或兩個以上縣區醫療保障部門分別調查處理的，相關的醫療保障部門分別就涉及本區域內醫療保障基金的舉報查實部分進行獎勵。

第四條 本細則所稱的欺詐騙取醫療保障基金行為主要包括：

（一）涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為

1.虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金的；

2.為參保人員提供虛假發票的；

3.將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的；

4.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的；

5.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；

6.掛名住院的；

7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的；

8.定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

（二）涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

1.盜刷醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的；

2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的；

3.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；

4.為參保人員虛開發票、提供虛假發票的；

5.定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

（三）涉及參保人員的欺詐騙保行為

1.偽造假醫療服務票據，騙取醫療保障基金的；

2.將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的；非法使用醫療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；涉及參保人員的其他欺詐騙保行為；涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為；

（四）涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為

為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的；違反規定支付醫療保障費用的；涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。

（五）除以上所列行為之外的其他欺詐騙取醫療保障基金行為，均屬舉報范圍。

 

第二章  舉報途徑

 

第五條 太和縣醫療保障局舉報電話為：0558-8669902，舉報電子郵箱為：289654266@qq.com，舉報信函地址為：太和縣醫療保障局基金監管和法規股（太和縣城關鎮劍光城中心二樓）。

舉報人可通過開通的一種舉報途徑舉報，也可同時通過多種途徑舉報。

第六條 舉報人可以直接向縣醫療保障部門進行舉報，也可以向上一級醫療保障部門進行舉報。

第七條 舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。

本細則所稱的實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯系方式的檢舉、揭發行為。

匿名舉報，是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。但如果舉報人希望獲得舉報獎勵，需提供能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式，使醫療保障部門事后能夠確認其身份，兌現舉報獎勵。

 

第三章 舉報受理及辦理

 

第八條 舉報人提供的欺詐騙保線索應當具體、明確，且被舉報的行為應屬于本細則第四條規定范圍。

縣級醫療保障部門對轉辦的舉報案件，應在接到舉報后10個工作日內提出是否立案調查的意見；縣級醫療保障部門自行受理的舉報案件，符合受理范圍的，應在接到舉報后10個工作日內提出是否立案調查的意見。對不屬于受理范圍的實名舉報案件，應自接到舉報后10個工作日內告知舉報人不予受理的意見，并說明原因。

如果舉報人提供的主要事實、證據事先已經被醫療保障行政部門掌握，應自接到舉報后10個工作日內告知舉報人，并做好相關證明性材料保管備查工作。

對所有有效舉報，均應按舉報時間順序登記備案，并且記載舉報時間、渠道、詳情、受理情況等信息。對不予受理舉報要記錄不予受理的原因等相關情況，對于受理的舉報，且舉報人希望獲得舉報獎勵的，應當要求舉報人提供有效身份信息以及手機號碼并登記。

第九條 對屬于受理范圍的舉報案件，醫療保障部門應當自受理之日起30個工作日內辦理完畢。情況復雜的，經單位負責人批準后，可以延長至2個月內辦結。特別重大案件，經單位集體研究后，可以適當延長，但原則上不超過6個月。

第十條 辦結的舉報案件，醫療保障部門應當將登記案件進行結案，并且注明調查處理情況及辦結時間。

第十一條 醫療保障部門應當依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的，按相關規定處理。

第十二條 嚴禁虛假舉報。舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應責任。

 

第四章 獎勵資金保障

 

第十三條 醫療保障部門設立舉報獎勵資金，納入同級財政預算，接受紀檢、審計等部門的監督檢查。

 

第五章  獎勵條件、方式及標準

 

第十四條 獎勵的條件：

舉報人舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵：

（一）舉報情況經查證屬實，被舉報事項造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失；

（二）舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫療保障行政部門掌握；

（三）舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。

第十五條 獎勵的標準：

查實欺詐騙保金額1萬以下（不含）的，給予500元的獎勵。查實欺詐騙保金額1萬以上（含）的，在500元的獎勵基礎上，按查實欺詐騙保金額，再增加不高于1%的獎勵，最高不超過10萬元。

舉報獎勵資金，原則上采用非現金方式支付。

欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額，但舉報內容屬實的，可視情形給予資金獎勵。

 

第六章 獎勵審批發放程序

 

第十六條 獎勵的審批：

醫療保障部門在案件查結后，對于符合獎勵條件的案件，應當由案件承辦人提出擬獎勵對象和獎勵金額，并注明有關事項，經集體討論研究后做出獎勵決定。

第十七條 獎勵的申領發放：

1.對符合獎勵條件的舉報人，醫療保障部門應在作出獎勵決定之日起15日內通知舉報人申領獎勵。

2.舉報人接到領獎通知后60日內，憑本人有效證件到醫療保障部門進行申領；逾期未申領的，視為放棄領獎權利。舉報人無法現場申領獎金的，可說明情況并提供本人身份證明、銀行賬號，由醫療保障部門通過銀行匯至舉報人指定的賬戶。

3.兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的，按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象。舉報順序以醫療保障部門受理舉報的登記時間為準。聯名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由舉報人協商分配。

第十八條 舉報獎勵資金的支付，按照國庫集中支付制度有關規定執行。

醫療保障部門支付舉報獎金時，應當嚴格審核，防止騙取冒領。

第十九條 舉報獎勵金發放后，應保存好相關轉賬憑證等資料，做好帳務處理、材料歸檔等工作。

 

第七章 附則

 

第二十條 本細則由太和縣醫療保障局、太和縣財政局負

責解釋。自印發之日起執行。